5
Het complete verkeerspraktijkboek
Auto-praktijk
Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?
Ja / Nee
Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril
of contactlenzen?
Ja / Nee
Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of een
laserbehandeling van de ogen ondergaan?
Ja / Nee
Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden,
zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressiva, antipsychotica of
opwekmiddelen? (Vaak herkenbaar aan een gele sticker)
Ja / Nee
Hebt u andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen
van motorrijtuigen moeilijker maken?
Ja / Nee
Ondergetekende verklaart bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord.
Het opzettelijk geven van onjuiste antwoorden is strafbaar ingevolge artikel 114 van
deWegenverkeerswet 1994.
Datum:
Naam:
Handtekening:
Eigen verklaring
